Descargar una versión imprimible

Formulario de evaluación del paciente

Información General

Cribado del Paciente

¿Ha/Han sido vacunado recientemente contra COVID-19?
¿Ha/Han hecho recientemente una prueba de COVID-19?
¿Ha/Han dado positivo por COVID-19?
En los últimos 14 días, ¿ha/han tenido una exposición conocida a alguna persona sospechosa o confirmada de tener COVID-19 o que haya viajado a un lugar después del cual se recomienda la autocuarentena?
Los pacientes que se encuentren bien pero que tengan un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Tienes más de 60 años?
¿Tiene enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?

En las ultimas 24 horas, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre o escalofríos
Tos
Falta de aliento o dificultad para respirar
Fatiga
Dolores musculares o corporales
Dolores de cabeza
Pérdida del gusto o el olfato
Dolor de garganta
Congestión o secreción nasal
Náuseas o vómitos
Diarrea

Firma

NOTA: Se anima tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.
Enviar

Thank You!

We appreciate you taking the time to complete this form. We'll review the information submitted and be in touch with you if anything additional is required.

Continue